Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii:

Numele și prenume*

Spitalul unde ați fost internat*

Secția unde ați fost internat*

Data internării*

Data externării*

Sesizarea dumneavoastră vizează*:

Încălcări ale drepturilor pacientuluiCondiționarea serviciilor medicaleAbuzuri săvârșite asupra personalului medico - sanitarAlte aspecte

Categorii de personal implicate*:

MediciAsistente medicale / Asistenți medicaliInfirmiereBrancardieriPortariPersonalul administrativConducerea unității sanitareNiciuna dintre variante

Vă rugam să detaliați sesizarea dumneavoastră:

Ați mai sesizat această problemă și către alte instituții / organisme?
DaNu

Daca Da, către ce instituție?

Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizați care este modalitatea prin care doriți să fiți contactat(a)*:

Numărul de telefon:

Adresă email:

Adresă:

5+4=?