Anexa Nr. 3 a Ordinului MS 145/2015

    Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii:

    Numele și prenume*

    Spitalul unde ați fost internat*

    Secția unde ați fost internat*

    Data internării*

    Data externării*

    Sesizarea dumneavoastră vizează*:

    Categorii de personal implicate*:

    Vă rugam să detaliați sesizarea dumneavoastră:

    Ați mai sesizat această problemă și către alte instituții / organisme?
    DaNu

    Daca Da, către ce instituție?

    Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizați care este modalitatea prin care doriți să fiți contactat(a)*:

    Numărul de telefon:

    Adresă email:

    Adresă: