Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii:

    Data prezentării în ambulatoriu*:

    Cabinetul în care ați fost consultat*:

    Cu cât timp înainte de consultație v-ați programat ?*:

    Cum apreciați profesionalismul și implicarea medicului ?*:

    Cum apreciați timpul acordat de medic pentru examinarea dumneavoastră : *

    Cum apreciați profesionalismul și implicarea asistentelor medicale ?*:

    Vă rugăm să acordați calificative pentru atitudinea personalului : *

    Vă rugăm să acordați calificative pentru amabilitatea personalului : *

    Vă rugăm să acordați calificative pentru serviciile de curățenie : *

    Ați recomanda unui alt pacient să apeleze la serviciile din ambulatoriu ?*:

    Ce ați îmbunătății pentru ca serviciile și condițiile oferite în ambulatoriu să corespundă mai bine cerințelor pacienților ?*:

    Sexul dumneavoastră *:

    Mediul de rezidență *:

    Ultima școală absolvită ?*: