Anexa Nr. 3 a Ordinului MS 145/2015

Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii:

Numele și prenume*

Spitalul unde ați fost internat*

Secția unde ați fost internat*

Data internarii*

Data externării*

Sesizarea dumneavoastra vizeaza*:

Categorii de personal implicate*:

Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra:

Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii / organisme?
DaNu

Daca Da, catre ce institutie?

Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop, va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a)*:

Numarul de telefon:

Numarul de telefon:

Adresă: