Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii:

Data prezentării în ambulatoriu*:

Cabinetul în care ați fost consultat*:

Cu cât timp înainte de consultație v-ați programat ?*:

Cum apreciați profesionalismul și implicarea medicului ?*:

Cum apreciați timpul acordat de medic pentru examinarea dumneavoastră : *

Cum apreciați profesionalismul și implicarea asistentelor medicale ?*:

Vă rugăm să acordați calificative pentru atitudinea personalului : *

Vă rugăm să acordați calificative pentru amabilitatea personalului : *

Vă rugăm să acordați calificative pentru serviciile de curățenie : *

Ați recomanda unui alt pacient să apeleze la serviciile din ambulatoriu ?*:

Ce ați îmbunătății pentru ca serviciile și condițiile oferite în ambulatoriu să corespundă mai bine cerințelor pacienților ?*:

Sexul dumneavoastră *:

Mediul de rezidență *:

Ultima școală absolvită ?*: